Pracovní vlákno k programu Zdravotnictví

Moderátoři: Garanti, Poslanci

Uživatelský avatar
Vaclav Malek
Uživatel fóra – není člen Pirátů
Příspěvky: 8117
Registrován: 12 čer 2009, 01:32
Profese: filozof času, meta-politik
Dal poděkování: 5167 poděkování
Dostal poděkování: 9380 poděkování
Kontaktovat uživatele:

Re: Pracovní vlákno k programu Zdravotnictví

Příspěvek od Vaclav Malek » 13 říj 2013, 16:16

Mám tu nějaké dotazy.... tak to sem dávám, kdyby někdo znal odpověď dříve než já a nebo věděl, že už jsme na ní někde odpovídali
Protože se pohybuji v oblasti zdravotnictví, zajímal by mě Váš postoj
a detailnější program k tomuto tématu než základ, který jsem našla na Vašich
webových stránkách. 

Jde především o reformu financování (zvýšení spoluúčasti občana za své
zdraví, financování výdajů zdravotnictví, přerozdělování zdrojů v systému
zdravotnictví, platební mechanismy), změny v oblasti struktury a
institucionálního uspořádání (transformace nemocnic, optimalizace sítě
poskytovatelů zdravotnické péče, úloha zdravotních pojišťoven), informační
infrasktrukturu (e-health a informatizace zdravotnictví, centrální veřejné
zakázky, snižování informační asymetrie mezi spotřebitelem a systémem,
zpřístupňování výsledků léčby) a regulaci (systémové změny, optimalizace
lůžkového fondu, optimalizace počtu PL a AS apod.).
neboli:
  • reformu financování
    • zvýšení spoluúčasti občana za své zdraví
    • financování výdajů zdravotnictví
    • přerozdělování zdrojů v systému zdravotnictví
    • platební mechanismy
  • změny v oblasti struktury a institucionálního uspořádání
    • transformace nemocnic
    • optimalizace sítě poskytovatelů zdravotnické péče
    • úloha zdravotních pojišťoven
  • informační infrasktrukturu
    • e-health a informatizace zdravotnictví
    • centrální veřejné zakázky
    • snižování informační asymetrie mezi spotřebitelem a systémem
    • zpřístupňování výsledků léčby
  • regulaci
    • systémové změny
    • optimalizace lůžkového fondu
    • optimalizace počtu PL a AS apod.
odpovědět do konce Pondělí.
https://pad.pirati.cz/p/zdravotnictvi2
Tito uživatelé poděkovali autorovi Vaclav Malek za příspěvek:
Dominika.Michailidu

Ales Satanek
Příznivec Pirátů – Praha
Příspěvky: 12
Registrován: 29 črc 2012, 20:45
Profese: ekonom, lékař
Dal poděkování: 1 poděkování
Dostal poděkování: 50 poděkování
Kontaktovat uživatele:

Re: Pracovní vlákno k programu Zdravotnictví

Příspěvek od Ales Satanek » 13 říj 2013, 20:49

Dobrý den,
posílám premisy, ze kterých vycházejí názory týkající se zdravotní politiky. Někdy nejde o nějaké optimum, nýbrž o kompromis, někdy i volbu menšího ze dvou zel, pokud vycházíme ze současné situace.

Premisy jsou:
Máme výtečný zdravotní systém. Zjednodušeně řečeno, máme velmi mnoho muziky za hodně málo peněz - komparativně s jinými zeměmi. Proto by se základní koncepce fungování neměla měnit, pouze upravovat systém tak, aby se odstranily některé poruchy či nedostatky. Jakkoliv nejsem sympatizant minulého režimu, je třeba vidět, že některé prvky organizace zdravotnictví byly dobré a jejich zrušení nepřineslo výhody, spíše naopak. Konkrétně - dnes v západním Německu objevují systém východoněmeckých poliklinik a začínají je kopírovat. Španělské manažerské školy přicházejí s převratným konceptem - rozdělením nemocnic na 1. 2. a 3. typ. Je nutné zachovat dostupnost zdravotní péče a současně není možné mít špičkově vybavenou fakultní nemocnici v každém okrese. Takže první věc je zreorganizovat strukturu zdravotnických zařízení tak, aby vše co je možné se léčilo co nejblíže pacientovi a současně kdykoliv potřebuje specializovanou či superspecializovanou péči, tak se zajistí jeho přesun do příslušného zařízení. Ta je třeba optimálně dimenzovat - např. kapacita Leksellova gama nože pokryje téměř celou republiku. Čili je to dost odborná práce najít optimum z pohledu pokrytí a současně optimálně z hlediska nákladů podle jednotlivých oborů. Do toho působí vlivy nátlakových skupin a snaha privatizovat lukrativní obory, nebo jen jejich výnosné dílčí části.

Co se týká ekonomiky, je absolutně nezbytné zachovat všeobecné zdravotní pojištění a financování přes zdravotní pojišťovny. Hrozí zde komercializace, komerční pojišťovny pak minimalizují rizika tím, že vyhazují nemocné a berou pouze zdravé klienty. Při prvním onemocnění jim pak vypoví nebo omezí pojistku. Výsledkem je to, že občané platí pojištění, ale snadno se jim stane, že úhrada je omezena, nebo když potřebují nákladnou péči, pak by si ji museli hradit, na což ve většině případů nemají. Pak zůstávají staří a nemocní, které nikdo nepojistí a o které se musí postarat stát, což platí daňový poplatník. Takto to funguje v USA, kde se ve zdravotnictví utápí 20% HDP a přesto je tam cca 50 mil nepojištěných. Takže navrhujeme ponechat strukturu několika zdravotních pojišťoven (nikoliv jednu, jak to v jednu dobu chtěla soc. dem.), které si do určité míry konkurují a hlavně zajišťují, aby u jedné, pokud by zůstala jediná, nedošlo k excesům - hrazení nebo nehrazení péče, mnohomilionové zbytečné výdaje, rozbujelá byrokracie, ještě větší korupce, atd... Současně je nutné zachovat určitou spoluúčast pacienta jako regulativ, aby se zabránilo zneužívání zdravotní péče pro sociální účely (sociální hospitalizace). Zvýšení poplatků z 60 Kč na 100 nepřineslo výrazné zlepšení hospodaření nemocnic, zato tyto poplatky citelněji nesli sociálně slabší občané.

V oblasti personální jsou nutná dvě opatření - nastavit mzdy tak, aby krátkodobě lékaři neutíkali a dlouhodobě studenti vůbec medicínu studovali (srovnejte délku studia a platy lékaře a právníka) a dále znovu napravit proces postgraduálního studia, tzv. atestace. Zrušili jsme to, co fungovalo a přejali jsme americký vzor, výsledkem je to, že mladí lékaři pracují za otrockých podmínek, a proto pochopitelně od medicíny utíkají nebo ji vůbec nechtějí studovat.

Informační infrastruktura - elektronizace dokumentace a přenosy dat v rámci zdravotnického zařízení fungují docela dobře. Mimo rámec zdravotnického zařízení je nutné postavit bariéru, aby se informace nedostávaly ven. Veškeré tzv. registry, které se vytvářely na centrální úrovni slouží pouze k tomu, aby se vynaložily peníze, z nichž je možné získávat provize (korupce) a k tomu, aby se zúčastněné i další subjekty (zejména soukromé) dostaly k cenným datům, jež by mohly zneužívat, ale které tyto centrální úřady k ničemu nepotřebují. Sliby o anonymizaci jsou pochopitelně zcela plané a ani v USA, kde je všechno na prodej, se data ze zdravotnických zařízení nedostávají ven. Obdobně je to s e-preskripcí - nepožadují ji ani lékaři, ani pacienti, pouze obchodníci s daty a nenažraná státní správa, konkrétně SÚKL.

Centrální zakázky - jsou i nejsou vhodné. Záleží na míře korupce. Já osobně se domnívám, že zakázky by se měly udělovat na úrovni okresů, případně krajů, protože riziko zneužití je v ČR příliš vysoké. Nakonec vidíme, co se dělo na MPSV, registr vozidel, pražský magistrát atd... Na druhé straně má význam provádět centralizaci služeb alespoň na úrovni kraje nebo jeho části. Příkladem je Pardubický kraj - je tam 5 nemocnic, každá renovuje jak o závod,(co krajské peníze stačí krmit zakázkami z nichž odtékají ...), ačkoliv by přirozená logika velela sloučit Chrudimskou s Pardubickou (jsou 10 Km od sebe) a pro ty čtyři - 2 v západní a 2 ve východní části kraje mít společné logistické centrum (zásobování léky, prádelnu, výrobnu jídel, atd. - celý hospodářský provoz).

Jinak jsem samozřejmě pro zveřejňování výsledků léčby (žebříčky kvality) a veškeré zakázky za veřejné peníze a kdo tuto zakázku dostal.

Samostatnou kapitolou je preskripce léků a nastavování cen léčiv. Tady jde o stovky miliard, a když jde o ně, tak intervenuje i velvyslanec USA, abychom z toho krajíce sebrali víc našim občanům a méně krátili zisky jejich firem.

Jak vidíte, problém řízení zdravotnictví je dost složitý. Řadu věcí nelze ponechat volné ruce trhu - to bychom dopadli jako v té Americe. Současně největším problémem je korupce na nejvyšší úrovni. Předražené zakázky na rentgeny apod. nejsou doménou jednotlivců jako Rath, nýbrž… musím říct, že se povídá, že… byly donedávna způsobem financování politických stran. Teprve pod touto úrovní je úroveň manažerská. Je třeba říct, že některá zařízení jsou řízena skutečně kvalifikovanými manažery. Na druhé straně jsou i nemocnice, kde v čele stojí vzděláním socialistický lampasák, praxí vedoucí drůbežárny a dispečer pozemních vozidel na okresním letišti, zato vzorný člen strany vládnoucí v tom kraji. Hospodaření tomu pak odpovídá. Jiný příklad je nemocnice v Novém Jičíně. Tu si přál získat monopolní hráč na Moravě, nikoliv ovšem celou, nýbrž pouze tzv. privatizovat činnost (=melouchaření) a ponechat starost o financování údržby a rekonstrukce budov na státu, resp. kraji. Proto najatý manažer (něco jako Elop v Nokii) přivedl nemocnici do hluboké ztráty, z níž nebylo jiného východiska, než ji "pronajmout" onomu monopolistovi.

Takže, abych to shrnul, primum non nocere, čili první je neškodit, takže nebourat to, co funguje, a měnit pouze to, o čem víme, že se nevymkne z rukou a nepřinese víc škod než užitku. Chápu, že to co jsem napsal, není text do učebnice managementu, ale je to real life management.

Proto také je program formulován tak obecně, jak to jen jde s tím, že pokud by se strana dostala k možnosti se na řízení rezortu podílet, bude zapotřebí především řešit konkrétní situaci a odstranit ty problémy, které jsou v daném momentě nejzávažnější. Pak teprve má smysl provádět optimalizaci a jemné dolaďování počtu PL a dalších.
Tito uživatelé poděkovali autorovi Ales Satanek za příspěvky (celkem 3):
Vaclav Malek, Petr.Vileta, Hurvajz.jr

Uživatelský avatar
Petr.Vileta
Místní předsednictvo
Příspěvky: 25765
Registrován: 22 črc 2009, 18:12
Profese: živnostník, programátor
Bydliště: Plzeň 2
Dal poděkování: 22980 poděkování
Dostal poděkování: 19898 poděkování
Kontaktovat uživatele:

Re: Pracovní vlákno k programu Zdravotnictví

Příspěvek od Petr.Vileta » 13 říj 2013, 23:41

Měl bych otázku, čistě z pohledu pacienta a ajťáka :)

Když bude zdravotní dokumentace jen u lékaře a neměla by "opustit dům", jak se pak budou mezi lékaři předávat zdravotní data?

Tohle mi připadá v době digitalizace trochu zpátečnické. Chápu ochranu dat, ale také mě neskutečně vytáčí, když přijdu ke specialistovi a on se mě ptá na moje alergie, operace atd. Mám vždycky sto chutí mu říci "Přečtěte si to v mé dokumentaci, už jsem na to odpovídal tisíckrát a stejně si to ani všechno nepamatuji. Jestli ji nemáte teď, tak já přijdu za dva dny, někde si ji sežeňte.". Nikdy to samozřejmě neřeknu, protože ten chudák asi ani nemá jak si tu moji dokumentaci obstarat. A to pořád ještě mluvím o situacích, kdy jsem při vědomí a mohu odpovídat. Ale co když mě srazí auto, budu v cizím městě, v bezvědomí a někdo mi podá lék, na který mám alergii? V době papírových kartoték jsem to chápal, ale teď, když už skoro každý lékař má počítač?
Tito uživatelé poděkovali autorovi Petr.Vileta za příspěvek:
Maria.Vasickova
Poslední místopředseda místního sdružení Plzeň
tel: 608 445 655 (odpoledne a večer)
stínový ministr švihlých nápadů
----------------------------------------
Mějme vždy na paměti: Běžný občan je až ten poslední, komu bychom chtěli něco zakazovat.

amirzolal
Uživatel fóra – není člen Pirátů
Příspěvky: 9
Registrován: 15 lis 2013, 06:33
Profese: lékař
Dostal poděkování: 12 poděkování
Kontaktovat uživatele:

Re: Pracovní vlákno k programu Zdravotnictví

Příspěvek od amirzolal » 15 lis 2013, 06:46

Mě by zajímalo, proč by mělo být více zdravotních pojišťoven které si mají konkurovat, a přitom nesmí být privatizované? To je přece pěkný nesmysl.

Uživatelský avatar
Zdenek.Hrib
Garant programového bodu
Příspěvky: 1255
Registrován: 03 říj 2013, 09:43
Profese: konzultant
Dal poděkování: 703 poděkování
Dostal poděkování: 2193 poděkování
Kontaktovat uživatele:

Re: Pracovní vlákno k programu Zdravotnictví

Příspěvek od Zdenek.Hrib » 07 pro 2013, 17:52

@Petr Vileta: Sdílení zdravotnické dokumentace je problém a to i v rámci jedné nemocnice. Je to smutné, ale zdravotnická informatika je v ČR (a částečně i jinde ve světě) v dost žalostném stavu proti jiným oblastem. V zásadě jsou dvě možnosti jak to řešit na celostátní úrovni:
1. centrální registr
2. dokumentace zůstává v místě vzniku odkud si ji lze vyžádat přičemž někde je nějaký "rozcestník" který vám řekne kde všude pacient byl a kde máte hledat
Vzhledem k tomu že tento stát (Ústav zdravotnické informatiky a statistiky) již několik desítek let sbírá informace o KAŽDÉ hospitalizaci a zdravotní pojišťovny mají informace od začátku 90let prakticky o tomtéž, takže centrální registry už v ČR jsou a zrušit je nelze, protože zdravotní pojišťovny musí vědět za co platí a nějakou zdravotnickou statistiku potřebujeme a pro spočítání frekvence rehospitalizací a dalších indikátorů nevystačíte s anonymizovanými daty - primárním problémem je zde nedostatečná práce s těmito daty a skutečnost že nejsou otevřené pro "oprávněné uživatele" (ošetřující lékař, pacient). Pro tu záchranku by měl být konstruovaný nějaký "emergentní dataset". Skladování dokumentace v místě vzniku je vhodná primárně pro větší nestrukturovaná data (obrázky z RTG a CT) a nebo kompletnější dokumentaci. Jak je vidět je nutný kombinovaný přístup spojující existující centrální registr a sdílení dokumentace uložené v místě vzniku. Docela určitě není potřeba vytvářet žádné nové registry. Aktuálně probíhá rekontrukce a konsolidace těch stávajících na MZ - celková cena měla být kolem 200mil za cca 50registrů a jednotnou platformu. V první půlce se ze 100 utratilo 40 za základní platformu + prvních pár registrů (ano, veřejná soutěž srazila cenu pod polovinu = noviny budou psát jak se nevčerpaly EU fondy). V druhé polovině bylo na druhý pokus vysoutěženo 5 firem, které se budou ucházet o budování jednotlivých registrů za dalších 100mil. Hlavním problémem je že ta rekonstrukce nyní nepočítá explicitně s otevřením těch registrů "oprávěnným uživatelům".

@amirzolal: Tak to je primárně otázka co si představujete pod pojmem "privatizované":
1. Pokud jde o to čí kapitál byl použit při založení, tak to jsou i u nás v ČR kromě VZP, VoZP a ZPMV už teď privátní všechny.
2. Pokud jde o tvorbu a dělení zisku tak existují různé modely - třeba že část z toho "zisku" se rozdělí pojištěncům. Aktuálně u nás pojišťovny mohou dát na svůj provoz 3,5 procenta vybraného pojistného, dávají nejvýše tři a zbytek musí utratit za péči takže zisk se nekoná. Je nutné si ale především uvědomit že požadavek "z veřejných peněz není možné realizovat zisk" je nesmysl, protože každý živnostník, který vydláždí pro obec chodník realizuje svůj zisk z veřejných peněz. A ten zisk je u něj nutný, protože pokud by jste neprokázal že počítáte s marží, tak budete vyloučen z veřejné soutěže pro nepřiměřeně nízkou cenu.
3. Pokud jde o rozhodování při řízení tak u non-VZP pojišťoven je to u nás teď tak, že třetinu členů správní rady jmenuje vláda, třetinu zaměstnavatelé a třetinu odbory.
Primárním problémem je tady představa, že něčí zisk (zdravotní pojišťovny a jejího vlastníka) je automaticky něčí ztáta (poskytovatelé zdravotní péče a pacientů). To je tzv.hra s nulovým součtem. Tato pravidla v ekonomicke platí asi jen v prvobytně pospolných polečnostech, kde když někdo dostane z úlovku více tak někdo jiný musí dostat méně. V dnešní době to už funguje jinak a jde o hru s nenulovým součtem. To ale jednak BFU nevysvětlíte a druhak je obtížné ten systém vyvážit tak, aby zdravotní pojišťovny nebyly příliš dravé. Možná by se dalo inspirovat u systému povinného ručení, kde nějaké pojišťovny také hospodaří s povinnými odvody, platí přímoposkytovatelům služeb, mohou realizovat zisk a ještě ten systém nezkrachoval.

Hurvajz.jr
Příznivec Pirátů – Středočeský kraj
Příspěvky: 124
Registrován: 07 úno 2012, 11:31
Profese: elektrikář - manager
Bydliště: Kostelec nad Černými lesy
Dal poděkování: 357 poděkování
Dostal poděkování: 82 poděkování
Kontaktovat uživatele:

Re: Pracovní vlákno k programu Zdravotnictví

Příspěvek od Hurvajz.jr » 09 pro 2013, 00:26

zdenekhrib píše: Možná by se dalo inspirovat u systému povinného ručení, kde nějaké pojišťovny také hospodaří s povinnými odvody, platí přímoposkytovatelům služeb, mohou realizovat zisk a ještě ten systém nezkrachoval.

To uz se tu diskutovalo a nezkrachoval zatim proto ze se neustale zvedaji ceny pojistneho coz se u zdr. systemu jaksi moc nedeje. Kdyz nebudu mit na ziveni auta prodam ho a cajk nemusim dal platit, ale tezko prodat zivot a zit dal. :fet:

Karlík
Uživatel fóra – není člen Pirátů
Příspěvky: 6
Registrován: 09 led 2014, 22:05
Profese: ajťák
Bydliště: Praha
Dal poděkování: 3 poděkování
Dostal poděkování: 4 poděkování
Kontaktovat uživatele:

Re: Pracovní vlákno k programu Zdravotnictví

Příspěvek od Karlík » 10 led 2014, 15:37

Zdravím vespolek.
Začnu postupnĕ a mám tedy dotaz k bodu 3. Systém úhrad péče je postaven na úhradě za diagnózu (DRG).

Co stručně jako svobodná strana, nepodporující přebujelý administrativní aparát, vidíte pozitivního na DRG?

Pokud si dovolím vytyčit, doufám správně, systém DRG jako snahu o celkové ušetření a zároveň poskytnutí kvalitní péče o pacienta i solidní financování zdravotnictví, oponuji tím, že snahy o vše postihnuvší systémy, obzvláště pak týkající se zdravotního stavu jedince, jsou oblastí sci-fi.
Zastávám názor, že dané zdravotnické zařízení musí disponovat kvalifikovanou administrativou, zvládající DRG "modelování", aby nepřišlo na buben (možná je to i jeden z důvodů/nástrojů krachů některých nemocnic), kdy tím narůstá administrativní zátěž, ale zároveň není zabráněno úniku (přidělení více diagnóz ve snaze vejít se do finančního limitu).

Vidíte toto jako reálné riziko, a případně jak chcete "kvalitní" DRG v rámci snižování administrativní zátěže obsáhnout?

Dĕkuji
OFFTOPICObrázek
OFFTOPIC[pro]Barbora Poláková a David Koller - Sami https://www.youtube.com/watch?v=DXCrJ9IpSBA[/pro]

Uživatelský avatar
Zdenek.Hrib
Garant programového bodu
Příspěvky: 1255
Registrován: 03 říj 2013, 09:43
Profese: konzultant
Dal poděkování: 703 poděkování
Dostal poděkování: 2193 poděkování
Kontaktovat uživatele:

Re: Pracovní vlákno k programu Zdravotnictví

Příspěvek od Zdenek.Hrib » 10 kvě 2014, 23:07

Hurvajz.jr píše:
zdenekhrib píše: Možná by se dalo inspirovat u systému povinného ručení, kde nějaké pojišťovny také hospodaří s povinnými odvody, platí přímoposkytovatelům služeb, mohou realizovat zisk a ještě ten systém nezkrachoval.

To uz se tu diskutovalo a nezkrachoval zatim proto ze se neustale zvedaji ceny pojistneho coz se u zdr. systemu jaksi moc nedeje. Kdyz nebudu mit na ziveni auta prodam ho a cajk nemusim dal platit, ale tezko prodat zivot a zit dal. :fet:
Mám za to, že celková cena vybraného zdravotního pojistného se rovněž zvyšuje a roste i cena kterou platí stát za své pojištěnce. Dále stoupá spoluúčast a dochází i ke skrytému omezování (čekací listiny). jendoznačně stoupá podíl HDP vynakládaný na zdravotnictví. Nevím co s tím má společného prodej auta, ale já řešil to co si člověk má představit pod tou "privatizací".

Uživatelský avatar
Zdenek.Hrib
Garant programového bodu
Příspěvky: 1255
Registrován: 03 říj 2013, 09:43
Profese: konzultant
Dal poděkování: 703 poděkování
Dostal poděkování: 2193 poděkování
Kontaktovat uživatele:

Re: Pracovní vlákno k programu Zdravotnictví

Příspěvek od Zdenek.Hrib » 10 kvě 2014, 23:15

Ohledně DRG - nejsem člen strany, ale:

1. DRG funguje statisticky nad casemixem, jednotlivé případy v podstatě nemá smysl individuálně řešit (leda že jste organizace která DRG vyvíjí a hledáte proč jsou máte dvouvrcholovou distribuci a nebo co jsou zač outlieři)
2. Nemocnice jsou na tom s modelováním DRG obvykle dost mizerně
3. DRG má u nás ten problém, že jej administruje organizae řízená pojišťovnami a poskytovateli (NRC) což jsou subjekty které dosáhnout dohody zjevně nemohou - třeba bude DRG vypadat líp, když ho teď bude nově dělat přímo MZ
4. S DRG je to jako s demorakcií - nic lepšího teďka nemáme (pro akutní lůžkovou péči)
5. nemám pocit že snahou DRG je ušetřit - spíše spravedlivě rozdělit finance.

Dodávám, že Piráti prošvihli triviální a elegantní bod do programu "jednotná sazba DRG pro všechny nemocnice", protože to realizuje ministr za ČSSD.
Tito uživatelé poděkovali autorovi Zdenek.Hrib za příspěvky (celkem 2):
Petr.Vileta, Zdenek.Hess

Zdenek.Hess
Příznivec Pirátů – Karlovarský kraj
Příspěvky: 82
Registrován: 13 úno 2010, 01:02
Profese: lékař
Dal poděkování: 8 poděkování
Dostal poděkování: 185 poděkování
Kontaktovat uživatele:

Re: Pracovní vlákno k programu Zdravotnictví

Příspěvek od Zdenek.Hess » 19 črc 2018, 10:42

K elektronizaci zdravotnictví:
V Německu, kde pracuji, se jde cestou sdílení dat. Ordinace budou mít každá vlastní server, na který se napojí třeba nemocnice nebo záchranná služba. Centrální registry jsou kvůli bezpečnosti zakázány.
Ve Švýcarsku, kde mám v nemocnicích kamarády musí být počítače s daty pacientů fyzicky odpojené od internetu. Centrální registry jsou kvůli bezpečnosti zakázány.
Ve špičkových klinikách v USA a jinde ve světě přecházejí z počítačově vedené dokumentace na ručně psanou. Nedá se jednoduše zkopírovat ani zfalšovat. Centrální registry neexistují.

Rychlá odpověď

   
Odpovědět

Zpět na „Zdravotnictví“

Kdo je online

Uživatelé prohlížející si toto fórum: Agent DZ a 0 hostů